Wtorek, 28 czerwca 2016

Cesarka na życzenie? Nie życzę

To już nie te czasy, gdy pacjentka rodziła tylko w pozycji horyzontalnej wyjąc z bólu, przykuta do łóżka, z wlewem oksytocyny, podczas niedorzecznie zmedykalizowanego porodu.

Z dr. n. med Maciejem Socha* rozmawia Lucyna Tataruch

Tagi: Miasta Kobiet ciąża zdrowie poród Maciej Socha Lucyna Tataruch

17 listopada 2014, aktualizowano: 02-03-2016

Załóżmy, że jestem w ciąży i chcę mieć cięcie cesarskie…
Czyli operację! Ale… dlaczego chciałaby pani zastąpić poród naturalny, czyli fizjologiczną czynność, procedurą chirurgiczną? Ma pani jakieś wskazania medyczne do tej operacji?


Nie wiem… Co to za wskazania?
Położnicze, związane z zagrożeniem stanu lub życia matki i płodu, albo pozapołożnicze, np. neurologiczne, ortopedyczne, kardiologiczne, psychiatryczne - wszystkie te, które nie są bezpośrednio powiązane z działalnością lekarza w zakresie położnictwa, ale uniemożliwiają odbycie porodu drogą naturalną.

OK, no to nie mam. Ale może ja po prostu chciałabym urodzić dziecko w ten sposób? Mówi się o „cesarkach na życzenie”.
Cóż, zgodnie z tym, jak finansowane są świadczenia medyczne ze środków publicznych w szpitalach, gdzie płatnikiem jest NFZ, nie ma takiej możliwości. Nie można robić czegoś, co w świetle aktualnej doktryny medycznej, nie jest zgodne ze wskazaniami medycznymi. Życzenie pacjentki zwyczajnie nie jest przesłanką do zastosowania tej inwazyjnej procedury!

Może więc powinnam zainteresować się usługą w szpitalu prywatnym. Tam się to robi?
W niektórych ośrodkach tak. Lekarz w porozumieniu z pacjentką, która finansuje operację, ma prawo zdecydować, co robić, przy pełnej odpowiedzialności za wykonany zabieg. Opiera się wtedy na dość stabilnym gruncie prawa medycznego, które pozwala wybrać procedurę niosącą - w ocenie lekarza - więcej korzyści i statystycznie mniejszą liczbę powikłań.

Czyli idę dobrym tropem, dopominam się o metodę - statystycznie - bardziej bezpieczną.
Idzie pani tropem żonglerki statystycznej. Sytuacja wygląda tak: gdybyśmy wzięli pod uwagę wszystkie porody, to można wyciągnąć wniosek, że cięcia cesarskie są bezpieczniejsze dla płodu. Przecież to najczęściej podczas porodów pochwowych dochodzi do niedotlenienia, a cięcia cesarskie służą ratowaniu dziecka podczas dokonującej się zamartwicy. Ale to tylko jeden, bardzo wąski aspekt tego problemu, bo już porównanie porodów pochwowych niepowikłanych i cięć cesarskich „z wyboru”, wskazują na wyższość porodów naturalnych.

Może to i wąski aspekt, ale te powikłania się zdarzają - warto więc ryzykować z tym porodem pochwowym?
Decyzja o porodzie pochwowym nie jest kwestią podjęcia ryzyka. Jest konsekwencją i zwieńczeniem ciąży, fizjologicznym etapem drogi, zaplanowanej przez naturę! To najlepsza, najcudowniejsza rzecz, jaka może przytrafić się matce, ojcu i dziecku! Niestety, pacjentki w pierwszej kolejności podczas ciąży myślą o powikłaniach. W mediach nagłaśniane są tragiczne, tak naprawdę incydentalne przypadki, które zresztą nie zawsze wynikają z błędów opieki medycznej. Czasem dzieje się tak z przyczyn losowych, a my często nie potrafimy tego zaakceptować i szukamy winnych. Z drugiej strony rozumiem ten brak akceptacji - jedyne co w Polsce przyszłe matki słyszą wokół siebie, to powtarzaną mantrę: „Najważniejsze, żeby było zdrowe…”

Ma Pan na myśli to, że niepotrzebnie martwimy się na zapas?
Też, ale w szczególności chodziło mi o to, że nie wyobrażamy sobie, aby nasze dziecko urodziło się inne, niż sobie wymyśliliśmy, np. chore. Z socjologicznego punktu widzenia, dziecko wg Polaków „musi być zdrowe”. W ogóle słabo jesteśmy oswojeni z chorobą w naszym otoczeniu. W krajach skandynawskich przeprowadzono badania, w których wykazano, że tam choroba w przestrzeni publicznej i życiu codziennym nie jest niczym szczególnym. Chorują dorośli, młodzież, dzieci i chorują też płody. Przypomniała mi się sytuacja, o której opowiadała mi znajoma ze Stowarzyszenia Rodziców po Poronieniu: po śmierci wewnątrzmacicznej dziecka, była w kolejnej ciąży i szła gdzieś ze swoją starszą córką. Spotkały sąsiadkę i zaczęła się small-talkowa wymiana zdań. Sąsiadka patrząc na brzuch kobiety rzuciła na końcu to obowiązkowe: „Grunt, żeby było zdrowe”, na co odezwała się córka: „Grunt, żeby było żywe”. Ale to temat na inną okazję… Chciałem tylko podkreślić fakt, że niezależnie, jak mocno boimy się choroby, to i tak nie jesteśmy w stanie wszystkiego kontrolować i wszystkiemu zapobiec. Poród może być najpiękniejszym przeżyciem i warto postarać się, żeby tego nie zepsuć, np. dążeniem do cięcia cesarskiego.

Chce Pan powiedzieć, że sama zepsuję swój poród? Znam kobiety, które wspominają to „najpiękniejsze przeżycie” jako coś trudnego i traumatycznego.
Pani pytanie powoduje, że jako lekarz wychodzę na potwora, każąc kobiecie rodzić! My pomagamy. A pacjentka musi po prostu zrozumieć poród. On będzie trudny, ale nie musi być traumatyczny i jeszcze trudniejszy. Ja swoim pacjentkom zawsze mówię: - Poród to ciężka robota, ogromny wysiłek fizyczny i psychiczny, ale będzie też ogromna satysfakcja i nagroda! Tłumaczę wszystko, te wizyty trwają czasem półtorej godziny, ale trzeba znaleźć sposób, by oswoić kobietę z tym, co ją spotka. Wiedza i zrozumienie porodu jest największą siłą rodzącej. Nie da się inaczej! Tzn. niektórzy niestety próbują inaczej… i to m.in. stąd biorą się „cesarki na życzenie”.

Konkretnie, skąd?
Z niewiedzy i wtórnie do niej, np. ze strachu… Są oczywiście przypadki wskazań psychiatrycznych do cięcia, wynikające z tokofobii pacjentki, czyli z lęku przed ciążą i porodem. Chodzi o autentyczny, irracjonalny strach. U takiej kobiety dewastacja emocjonalna i psychiczna po porodzie może być tak duża, że nie warto ryzykować. Ale to musi stwierdzić konsultujący lekarz specjalista psychiatrii.

Kobiety boją się też po prostu bólu.
Tak, ale obecnie rodzące nie cierpią już w bólach, nie powinny. Stosujemy albo znieczulenie zewnątrzoponowe albo dożylnie bezpiecznie dla matki i dziecka leki przeciwbólowe, podajemy wziewnie mieszaninę tlenu z podtlenkiem azotu. To już nie te czasy, gdy pacjentka rodziła tylko w pozycji horyzontalnej, wyjąc z bólu, przykuta do łóżka, z wlewem oksytocyny, podczas niedorzecznie zmedykalizowanego porodu! Dzisiaj staramy się, aby poród przebiegał jak najbardziej fizjologicznie. Jeśli dodatkowo pacjentka będzie przygotowana, to argument o bólu, przemawiający niby za cięciem cesarskim, odpada.

Nie wmówi mi Pan, że poród będzie zupełnie bezbolesny…
To nawet nie o to chodzi. Proszę spojrzeć na to w ten sposób - ból w sensie biologicznym jest czymś alarmowym, ma nas ostrzec, a organizm ma zadziałać i przygotować się do walki lub ucieczki. Doznania podczas porodu to też ból, ale inny! Bardzo często, gdy kobieta go poczuje, to zaczyna się denerwować, bać i chce „uciec” od źródła. Trzeba jej wytłumaczyć, że nie dzieje się nic złego - nic nie pęka, nie rozrywa się, to tylko przesuwająca się główka dziecka powoduje te dolegliwości, rozciągają się tkanki. Pacjentka się uspokaja i lepiej to znosi. Musi też mieć wiedzę o różnych szczegółach, np. o tym, że w trakcie porodu przesuwają się mięśnie dna miednicy i przez to otwiera się odbyt. To krepujące uczucie, tak samo jak jest to krępujący temat do rozmowy, zarówno z dziennikarką czy z pacjentką. Ale jeśli rodząca nie będzie na to przygotowana, to zaciśnie pupę i zacznie krzyczeć, hamując przy tym postęp porodu, co nasili tylko ból. Ogólnie rzecz ujmując, moment porodu to finalny efekt tego, jak o siebie dbamy, czego się uczymy, jak współpracujemy z lekarzem, jak rozmawiamy z położną. Dzięki temu można pozbyć się strachu i rodzić komfortowo, drogą naturalną.

Proszę mi tak szczerze powiedzieć - czy ten komfort i opiekę kobieta może dostać, korzystając z usług publicznej ochrony zdrowia finansowanej przez NFZ?
Czasem tak, czasem nie. Ale - proszę się nie obrazić - myślę, że nie o tym w ogóle rozmawiamy! Nawet biorąc pod uwagę wizyty prywatne u lekarza z jedną z wyższych stawek w mieście, za dziewięciomiesięczną opiekę medyczną nad pacjentką-ciężarną, pacjentem-płodem i za odpowiedzialność prawną lekarza za swoją pracę, rodzice zapłacą łącznie jakieś 2500 złotych. Opiekunka do dziecka po porodzie lub przedszkole za 9 miesięcy będą o wiele droższe! Argument, że kogoś nie stać, upada dość szybko, jak zestawimy to z cięciem cesarskim za 10000 złotych w prywatnej klinice.

Wszystko jasne, ale jednego w dalszym ciągu mi Pan wprost nie powiedział - dlaczego nie mam robić tej cesarki? Załóżmy, że mnie stać i nie chodzi mi o ból. Może chcę być jak celebrytka ze Stanów…
Decydowanie się na cięcie cesarskie z powodu mody, to naprawdę idiotyczna rzecz. W Stanach te pani celebrytki robią sobie nawet cięcia w 35. tygodniu ciąży, żeby zapobiec ryzyku pojawiania się rozstępów. Nie myślą o powikłaniach wcześniactwa! To jest związane z kultem ciała i piękna, a nie kultem zdrowia i troski o dziecko.

A jeśli cięcie nie byłoby tak wcześnie? Czym ryzykuję?
Jeśli chodzi o powikłania po cięciu cesarskim, to będąc adwokatem diabła, muszę przyznać - zdarzają się rzadko. Ale wg WHO najczęściej do tych powikłań dochodzi w ośrodkach o mniejszym doświadczeniu, w prywatnych klinikach i właśnie podczas cięć cesarskich, które nie są wykonywane w celu ratowania życia, ale „na życzenie”. Co do szczegółów, to potencjalne powikłania można wymieniać godzinami…

Proszę spróbować.
OK: po nacięciu skóry może pozostać blizna przerostowa, wymagająca kolejnej operacji, może też dojść do zaburzeń czucia pogarszających jakość życia seksualnego; z powodu otwarcia brzucha powstaje ryzyko zakażenia ogólnoustrojowego, narządu rodnego lub rany operacyjnej; podczas operacji przecinamy tkanki, a więc powstaje ryzyko krwawienia i krwotoku, śród- i poporodowego, o wiele większe niż przy porodzie pochwowym; gojenie może przebiegać nieprawidłowo, może dojść do zrostów wewnątrzotrzewnowych, które mogą doprowadzić do niedrożności jelit; istnieje też ryzyko uszkodzenia jelit, pęcherza moczowego, dużych naczyń krwionośnych - ze wszystkimi następstwami medycznymi; dalej…

…no dobrze, ale skoro, jak Pan powiedział, zdarza się to rzadko…
…to i tak nie uniknie pani największej konsekwencji cięcia, jakim jest sam fakt, że ono się w ogóle odbyło! Każda kolejna ciąża będzie obarczona większym ryzykiem powikłań w trakcie jej trwania i ogromnym ryzykiem okołoporodowym, z tzw. pęknięciem macicy w bliźnie włącznie.

A co z bezpieczeństwem dziecka?
Pomijając już fakt, że podczas porodu naturalnego to dziecko inicjuje czynność skurczową macicy i „decyduje” o tym, kiedy jest gotowe na wyjście, to samo przechodzenie przez kanał rodny jest potrzebną stymulacją. Powoduje np. pobudzenie nerwu błędnego, wpływającego na zwolnienie akcji serca, które jest stresorem wyzwalającym „mechanizm walki”, potrzebny do funkcjonowania poza łonem matki. Wymasowane i wystymulowane dotykowo dziecko, po przejściu przez kanał rodny, zaopatrzone jest w nadnerczowe hormony, takie jak adrenalina, przez co naczynia krwionośne zaczynają inaczej reagować, dziecko krzyczy, oddycha, rusza się. Nabywa także swoistej odporności. Na dodatek podczas naturalnego porodu przez ucisk na klatkę piersiową uwalniany jest płyn owodniowy z drzewa oskrzelowego. Dzieci po cięciu cesarskim tego nie mają i są 3 razy bardziej obarczone ryzykiem astmy oskrzelowej w wieku dorosłym.

Panie Doktorze, a gdybym była 10 lat starsza - miałabym 39 lat - powiedziałabym panu, że to moje ostatnie dziecko…
Chciałaby pani, abym dyskryminował panią ze względu na wiek i zgodził się od razu na cięcie cesarskie? 39-letnia ciężarna jest inna niż 23- letnia, ale nie gorsza!

Wnioskuję z tego wszystkiego, że jest Pan absolutnym przeciwnikiem cięć cesarskich na życzenie?
Mimo wszystko - mam wiele wątpliwości. Aktualnie żyjemy w czasach, kiedy dopiero uczymy się, czy cięcie cesarskie na życzenie jest złem czy nie. Zarówno Polskie Towarzystwo Ginekologiczne jak i światowe organizacje naukowe zajmują coraz mniej kategoryczne stanowiska w tej kwestii. Ja jestem głęboko przekonany o tym, że każda pacjentka, bez przeciwwskazań medycznych, powinna rodzić drogami natury, a opieka położnicza w Polsce daje gwarant bezpieczeństwa - możliwość wykonania cięcia cesarskiego w sytuacji zagrożenia zdrowia matki lub dziecka. Ale z drugiej strony… skoro kobieta może powiększyć sobie piersi, zdecydować o zmianie kształtu twarzy i ciała, może wstrzykiwać w ciało kwas hialuronowy czy toksynę botulinową, a nie może urodzić w taki sposób, w jaki chce, to zaczynam mieć wątpliwości… To jest trudny temat, ponieważ dotyczy też dziecka. Nie jestem fanatykiem porodów pochwowych, ale jestem ich fanem.


* dr n. med. Maciej Socha



specjalista położnictwa i ginekologii, w trakcie specjalizacji w andrologii klinicznej i
ginekologii onkologicznej, prezes fundacji Medici Homini, nagrodzony „Złotym Stetoskopem” dla
Lekarza Roku 2014

Partnerzy Miast Kobiet

  • Consilis
  • Positivemind.pl
  • Focus
  • UM Bydgoszcz
  • Brigdehead
  • Teatr Polski
  • FKE
  • MCK Bydgoszcz
  • Dwór Artusa
  • Helios
  • Multikino
  • Cinema City